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年龄对于丙肝治愈后的肝癌监测非常重要

更新时间:2022-05-30 09:42:08  推荐指数:

800彩票  直接作用抗病毒药物(DAA)的出现极大地改变了慢性丙型肝炎(CHC)的治疗格局,几乎所有CHC患者都可以实现持续病毒学应答(SVR),所以剩下的问题就是确定需要定期随访的患者,尤其是对肝细胞癌(HCC)的监测。

  奥地利Semmler G等人最近发表的论文,评估了通过非干扰素(IFN)治疗实现SVR的CHC患者发生HCC的风险[1]。在这项多中心回顾性研究中,作者纳入了代偿期晚期慢性肝病(cACLD)患者,cACLD定义为基线(BL)-肝硬度测量(LSM)≥10 kPa、肝静脉压力梯度(HVPG)≥5 mm Hg或治疗前肝组织学上的进展期纤维化/肝硬化[2],对HCC发生的预测因素进行分析。他们构建了一个简单的算法,根据治疗后AFP、酒精摄入、年龄、LSM和白蛋白水平,进行风险分层(图1)。根据该模型,大约三分之二的cACLD患者被归类为低风险(<1%/年),可排除在HCC监测之外,而不需要接受每6个月的肝脏超声检查。

  Semmler G等人建立的这一模型具有重要的优势——只需要在治疗后进行“一次性”评估,这有利于该模型在临床的广泛推广。但在随后日本学者对该模型进行验证时发现[3],年龄这一因素可能需要不同的阈值,≥59岁并不能满足临床分层需求。

  在日本,患者的HCV感染持续时间往往更长,因此发生HCC的风险更高。Nakatsuka T等人进行了一项单中心回顾性研究,纳入了2012年1月至2020年5月期间在非IFN治疗后实现SVR的CHC患者并随访至2021年12月。队列包括624名患者,中位年龄为66.3(IQR,57.1-74.5)岁,39.4%为男性,18.9%超重(BMI≥25 kg/m2);11.4%患有糖尿病,7.9%是饮酒者(男性:>30 g/天,女性:>20 g/天)。在治疗结束后54个月的中位随访(FU)期间,24名患者发展为HCC,HCC发生率为0.90/100患者-年,这与该团队之前的多中心队列研究相当[4]。

800彩票  当应用10 kPa作为BL-LSM截止值时,分别有183名(29.3%)和441名(70.7%)患者被分类为cACLD和非cACLD。相比非cACLD组,cACLD组的年龄(67.8 vs. 65.7岁,P=0.04)、BL-LSM(14.4对5.6 kPa,P<0.001)、FU-LSM(11.8对5.1 kPa,P<0.001)、BL -AFP(7.3对3.0 ng/mL,P<0.001)和FU-AFP(4.3对2.6 ng/mL,P<0.001)显著更高,BL-白蛋白(40.0 vs. 42.0 g/L,P<0.01)和FU-白蛋白(41.5对42.0 g/L,P<0.01)显著更低,但是在超重、糖尿病和饮酒的患者中未观察到上述差异。

800彩票  24名发生HCC的患者中,20名来自cACLD组(4年HCC风险:9.8%,2.9/100患者-年),4名来自非cACLD组(4年HCC风险:0.7%,0.2/100患者-年),其4年HCC风险有显著差异(P<0.001)(图2A)。

800彩票  研究者进一步评估了基于LSM/白蛋白的模型在cACLD队列中的预测能力(N=183)。根据算法(年龄≥59岁、FU-LSM≥19 kPa、FU-白蛋白<42 g/L、饮酒),94名患者(51.4%)为低风险,89名(48.6%)患者为高风险。尽管高风险组的HCC发生率(4年HCC风险:14.3%,4.4/100患者-年;P=0.04)显著高于低风险组(4年HCC风险:4.3%,1.6/100患者-年),但低风险组的发病率仍高于1.0%/年的阈值(图2B)。

  当应用基于AFP/LSM/白蛋白的模型(将FU-AFP≥4.6 ng/mL添加到上述预测因子中)时,106名(57.9%)被分为低风险组,77名(42.1%)被分为高风险组。然而,两组之间的HCC发生率差异无统计学意义(4年HCC风险:5.8% vs. 15.2%,1.9/100 vs. 4.2/100患者-年;P=0.09)。

  日本学者的这项研究结果表明,将需要监测HCC的人群限定为LSM≥10 kPa的cACLD患者对于日本CHC患者可能更有意义,这与之前关于LSM评估CHC患者HCC风险的报告一致[5-6]。然而,使用Semmler G等人提出的模型对cACLD患者做进一步的风险分层是不成功的。这可能是因为日本队列的平均年龄比Semmler G等人报告的年龄约大10岁。考虑到较高的年龄是发生HCC的一个重要风险因素[7],并且日本队列中大多数患者年龄超过59岁,因此HCC风险分层可能需要更高的年龄阈值。

  讨论

  在实现SVR后,cACLD患者因肝功能衰竭导致死亡的风险降低,且比HCC风险的降低更为显著[8],所以CHC患者在没有肝功能衰竭的情况下寿命可能更长,并最终在SVR后发展为HCC。此外,值得注意的是,最近的一份报告显示,在SVR后HCV相关cACLD的西方队列中,HCC是最常见的肝脏相关事件[9]。所以往长远看,HCC风险分层有必要具有多个年龄截止值。

  另据我国《原发性肝癌诊疗指南(2022年版)》[10],年龄>40岁的男性是推荐筛查和监测的重点人群。我国学者研发的aMAP评分适用于多种慢性肝病和各种族的肝癌风险评估,被指南推荐用于肝病人群的肝癌风险分层:【{0.06×年龄+0.89×性别(男性:1,女性:0)+ 0.48×[(log10总胆红素×0.66)+(白蛋白×-0.085)]-0.01×血小板}+7.4】/14.77×100,其中年龄以年为单位,其他检测指标的单位分别为总胆红素(μmol/L)、白蛋白(g/L)和血小板(103/mm3)。低风险人群(0~50分,年HCC发生率低于0.2%)可免于频繁筛查,但高风险人群(60~100分,年HCC发生率1.6%~4%)至少每隔6个月进行一次检查。

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